Direttore generale e autonomia dell’Azienda sanitaria: alcuni spunti per una riflessione

Premessa

Il direttore generale dell’Azienda sanitaria è indubbia­mente una figura centrale nel governo del sistema. Al tempo stesso, tuttavia, o forse proprio per questo, la sua funzione e i suoi poteri sono oggetto di tensioni che si esprimono in scelte di regolazione che a livello statale, ma anche regionale, manifestano il mancato consolidarsi di una idea condivisa sul suo ruolo.

Il problema non sta solo, per così dire, nel diretto­re generale, ma occorre allargare lo sguardo al si­stema di dinamiche ed equilibri nel quale interpre­ta le sue funzioni.

In particolare appare innegabile lo stretto colle­gamento fra l’idea di un direttore generale come manager pubblico e quella dell’autonomia dell’a­zienda che è chiamato a dirigere. Una autonomia sulla quale la riforma nazionale ha investito molto, ma alla quale non sempre le Regioni hanno creduto, non di rado percependola come un elemento estra­neo alla governance del sistema sanitario regiona­le. Anche le aziende spesso non hanno impiegato l’autonomia per costruire una organizzazione intor­no alle esigenze degli utenti, del servizio, dei pro­fessionisti e, di conseguenza, ad alto tasso di re­sponsabilità, percependola invece come una risor­sa che il direttore impiega governando il sistema in maniera monocratica e accentrata.

Ciò è dipeso in buona parte dalla mancata perce­zione della portata reale di questa autonomia, im­provvidamente definita dalla legge come imprendi­toriale e interpretata come un elemento “di rottu­ra” rispetto alla qualità pubblica del servizio sanita­rio. Una autonomia non di rado vissuta male, quindi, e che ha ostacolato l’emersione di una manageria­lità propriamente pubblica squilibrando il sistema e portandolo a tentare pressioni indebite, come nel caso dello spoils system, o a cercare di contrastar­le, come nel caso del recente intervento sulla disci­plina degli incarichi di direzione generale.

L’ipotesi che si vuole qui formulare è che a ben in­tendere l’autonomia come strumento di governo di un sistema di servizio che è e resta pubblico, proba­bilmente anche la managerialità del direttore gene­rale ha ancora potenzialità inespresse e da esplo­rare.

La managerialità “pubblica”

L’idea di un direttore generale manager dell’azienda sanitaria nasce nel quadro di un sistema pubblico che a partire dagli anni ’90 decide di investire sulle qualità del personale dirigenziale per farne il moto­re di un rinnovamento che muove dall’interno delle amministrazioni e che scommette su un certo mar­gine di flessibilità organizzativa che il dirigente ge­stisce in autonomia per migliorare le performance dei pubblici servizi¹.

In campo sanitario questo modello è, per così dire, estremizzato attraverso l’aziendalizzazione². Si può veramente comprendere cosa si debba in­tendere per aziendalizzazione e per autonomia im­prenditoriale delle aziende (scelte spesso criticate più sulla base degli scenari evocati dalle parole che per le conseguenze effettive che ad esse riconduce l’ordinamento) solo se si leggono nel quadro di una complessiva riforma del sistema amministrativo e quindi come gradi più avanzati di quanto accade in quegli stessi anni anche nelle altre amministrazio­ni, comprese quelle cosiddette tradizionali (i ministe­ri, le regioni, gli enti locali).

Questa impostazione ha delle conseguenze impor­tanti perché permette di inquadrare correttamente aziendalizzazione e autonomia imprenditoriale co­me presupposti di una innovazione capace di mi­gliorare il livello di qualità ed insieme sostenibilità del sistema sanitario attraverso una managerialità propriamente pubblica³. Una managerialità, cioè, al­la quale si chiede di governare in maniera innovati­va un servizio che realizza un diritto costituziona­le fondamentale senza tradirne il senso, ma anzi in­terpretandolo appieno e fornendogli quella effetti­vità che realizza pienamente le pretese che mira a soddisfare. Il motore/attore di questa innovazione è il direttore generale⁴, al quale si chiede di affron­tare con approccio “manageriale pubblico” l’orga­nizzazione e il funzionamento dell’azienda attraver­so la sua riorganizzazione con l’atto aziendale di di­ritto privato⁵.

La scelta di riconoscere natura privatistica ad un atto di organizzazione che va ben oltre la cosiddet­ta microorganizzazione (ovvero quel margine ope­rativo nella gestione di uffici e personale che in tut­te le amministrazioni pubbliche è oggi appannaggio del dirigente privato datore di lavoro) indica la qua lità della decisione che è propria del direttore, as­sunta in autonomia, libera, se pur nei limiti ad essa lasciati dalla legge e dalle scelte della Regione, e della quale solo il direttore risponde direttamente.

Perché decisioni organizzative importanti, come sono quelle relative anche alla macroorganizza­zione, in quanto capaci di ridisegnare l’azienda in profondità, siano effettivamente “proprie” del di­rettore, da lui “liberamente” assunte con atto di autonomia privata, la legge ha dovuto individuare un meccanismo che consentisse anche giuridica­mente tutto questo e tale meccanismo è stato rac­chiuso nella previsione per cui “tutti i poteri di ge­stione… sono riservati al direttore generale”⁶. Tale previsione normativa va intesa quindi come stru­mentale all’obiettivo dell’autonomia organizzato-ria: il senso dell’aggettivo imprenditoriale non va oltre questo, indica, cioè, l’inerenza dell’autono­mia all’organizzazione dei mezzi produttivi. Il diret­tore non può, né deve assumere tutte le decisio­ni. A lui tutti i poteri gestionali appartengono, per così dire, “astrattamente”, affinché possa decide­re il modo di distribuirli fra gli altri organi dell’azien­da nell’esercizio, per l’appunto, della propria auto­nomia. In altre parole, si può disporre liberamente solo di ciò che è proprio e i poteri gestionali sono qualificati dalla legge come propri del direttore af­finché egli possa disporne la distribuzione fra i re­sponsabili delle partizioni organizzative in cui è ar­ticolata l’azienda.

Ecco definito il meccanismo del rapporto fra auto­nomia imprenditoriale dell’azienda e managerialità: con l’atto aziendale di diritto privato il direttore or­ganizza l’azienda distribuendo le responsabilità ge­stionali e i poteri che per legge gli appartengono e realizzando una organizzazione capace di risponde­re in maniera effettiva alle esigenze di servizio che è chiamata a soddisfare.

Ma questo meccanismo ha funzionato davvero così? Quale è in realtà la figura di manager che oggi le aziende sanitarie regionali descrivono e, quindi, richiedono?

La risposta è articolata perché in buona parte di­pende da come le Regioni hanno inteso l’autonomia imprenditoriale delle aziende e da come nelle azien­de è stata interpretata la riserva al direttore di tut­ti i poteri di gestione.

Modelli regionali di autonomia imprenditoriale delle aziende sanitarie

A grandi linee e molto semplificando si può dire che a livello regionale si manifestino due moda­lità di intendere l’autonomia imprenditoriale delle aziende sanitarie: una prevalente, in cui l’au­tonomia appare essenzialmente compressa, per­ché percepita come elemento di discontinuità e, in alcuni casi, di frattura con il governo regionale; un’altra minoritaria, ma in espansione, in cui l’autonomia è invece valorizzata, perché percepita co­me strumento di governo e di responsabilizzazione delle aziende.

Gli esempi delle due tendenze sono evidenti in mol­ti tratti dei sistemi regionali⁷. Per rapidità possia­mo fare riferimento alle scelte fatte in questi an­ni con l’obiettivo della razionalizzazione organizza­tiva dei modelli sanitari con finalità di contenimen­to della spesa⁸. Nella prima tendenza (quella che va dalla aperta limitazione, fino al rifiuto dell’auto­nomia aziendale) si inscrivono quelle soluzioni re gionali che in questi anni hanno scelto la via della sottrazione alle aziende di parti dell’organizzazio­ne (con particolare riferimento ai servizi interme­di e di supporto) che migrano verso il centro, non di rado finendo per essere affidati a strutture nel­le quali la regione si ricolloca come amministrazio­ne operativa e non solo di indirizzo e programma­zione. Una razionalizzazione per accentramento, insomma.

Ecco allora i consorzi fra aziende trasformati in enti pubblici regionali (anche in forma di agenzie) e por­tati in questo modo sotto la direzione regionale; i casi di aggregazioni funzionali sovra-aziendali, la cui governance è fortemente incisa dal protagoni­smo regionale (attraverso, ad esempio, la presenza negli organi di vertice dell’assessore e del direttore regionale della sanità) o altri casi significativi, co­me quello umbro delle reti cliniche, la gestione tec­nico amministrativa delle quali è passata dal comi­tato di direzione composto dai direttori aziendali al­la Direzione regionale della sanità.

Nella seconda tendenza, come si accennava, mi­noritaria, ma in espansione, si inquadrano invece quelle esperienze che valorizzano proprio l’autono­mia aziendale come strumento di razionalizzazione organizzativa e riduzione dei costi della sanità re­gionale. I casi sono, non a caso, di buon successo, come quello degli enti di gestione di Area Vasta in Toscana (che hanno sostituito i precedenti consor­zi di area vasta che esercitavano compiti di acqui­sizione di beni strumentali, logistica e gestione de­gli stessi, nonché coordinamento dei nuclei intera­ziendali di formazione del personale) e delle aree vaste in Emilia-Romagna, soggetti giuridici, frut­to dell’autonomia aziendale che non danno luogo ad un ulteriore livello istituzionale rispetto a quel­lo delle aziende e che quindi non si contrappongo­no all’autonomia, ma ne consolidano e sviluppa­no le prerogative. Sempre in Emilia-Romagna, ma non solo, sono significative le recenti esperienze di semplificazione e razionalizzazione interazienda­le realizzate attraverso i dipartimenti di assisten­za farmaceutica. Anche qui ci troviamo di fronte a soluzioni promosse a livello regionale, ma costrui­te e realizzate investendo sull’autonomia azienda­le e, quindi, sulla capacità manageriale della dire­zione generale.

Modelli aziendali di autonomia imprenditoriale

Veniamo ora alle aziende per verificare come al lo­ro interno è vissuta e interpretata l’autonomia im­prenditoriale e quindi la managerialità del diretto­re. Anche qui gli elementi che si possono prende­re in considerazione sono diversi: dalle capacità di differenziazione organizzativa mostrate dai diretto­ri generali attraverso gli atti aziendali, al rinnovo o meno degli atti stessi in occasione dell’insediamen­to di un nuovo direttore generale. Un efficace punto di osservazione riguarda tuttavia il modo in cui la ri­serva al direttore generale di tutti i poteri di gestio­ne è stata intesa nell’articolazione delle competen­ze gestionali all’interno dell’azienda⁹.

Dall’esame degli atti aziendali emergono due ten­denze significative non a caso collegate con le im­postazioni regionali sopra viste.

Dove è la regione per prima a non credere nelle po­tenzialità di una effettiva autonomia organizzativa espressa dal management aziendale, non è raro che anche le scelte dell’azienda tendano ad interpreta­re di conseguenza il ruolo del direttore: l’autonomia imprenditoriale non viene intesa come strumento di organizzazione e razionalizzazione dei processi de­cisionali interni, ma come accentramento in capo al direttore di tutti i poteri decisionali relativi alla ge­stione.

Ci si trova così di fronte ad un direttore con pochi margini per fare il manager, che si trova a dirigere un’organizzazione in buona parte definita altrove ed è al vertice non per far funzionare, ma per fare, ge­stendo molto e spesso governando poco.

L’atto aziendale riflette tutto questo, ripetendo la ri­serva al direttore di tutti gli atti di gestione e rimet­tendo la dimensione (variabile) delle competenze ri­conosciute agli altri livelli dirigenziali alle deleghe decise di volta in volta dal direttore negli atti di as­segnazione dell’incarico dirigenziale.

Non di rado in questi modelli l’atto aziendale con­tiene un elenco di compiti non delegabili e quindi necessariamente propri del direttore, che vanno ben oltre le funzioni di governo strategico dell’a­zienda e prevede che la delega ai dirigenti debba essere limitata nel tempo e sempre revocabile. Se poi si scende ad esaminare quali atti adotta effet­tivamente il direttore generale se ne trovano mol­ti di minuta gestione: liquidazione di fatture, micro­gestione del personale di comparto, rimborsi spe­se, autorizzazione alla partecipazione di dipenden­ti ad iniziative formative, dichiarazione di fuori uso di apparecchiature medicali, concessione di spazi per l’installazione di distributori automatici di pro­dotti alimentari e non, ecc. Gli atti direttoriali arri­vano qualche volta al 200% o addirittura al 300% degli atti adottati da tutti gli altri dirigenti messi in­sieme.

Quando invece anche a livello regionale l’investi­mento sull’autonomia imprenditoriale delle azien­de è maggiore, anche la figura del direttore gene­rale che emerge a livello aziendale ne risente, qua­lificandosi come quella di un manager che gover­na un sistema con le leve dell’organizzazione e del­la programmazione, senza fare minuta gestione. Ciò appare evidente in quelle esperienze in cui le com­petenze del direttore sono effettivamente limitate a quelle di governo strategico e l’atto aziendale vie­ne impiegato come strumento effettivo di organiz­zazione dinamica della struttura, attraverso la pre­visione di compiti propri dei dirigenti e ad essi ri­servati.

La certezza dei ruoli e la funzione di governo orga­nizzativo del funzionamento aziendale sono massi­mizzate in quei casi in cui è lo stesso atto azienda­le ad individuare le competenze collegate alla dire­zione delle strutture e a prevedere che la preposi­zione ad esse vale automaticamente come delega al relativo esercizio. Questo contribuisce ad attri­buire maggiore certezza alla distribuzione dei com­piti e tendenzialmente corrisponde ad una maggio­re propensione complessiva dell’organizzazione al decentramento decisionale e delle responsabilità.

Un direttore che organizza molto, fa più strategia che gestione e valorizza le capacità gestionali del resto della dirigenza, ridisegnando il sistema intor­no alle esigenze del servizio alla collettività.

Modelli aziendali di autonomia imprenditoriale

Veniamo ora alle aziende per verificare come al lo­ro interno è vissuta e interpretata l’autonomia im­prenditoriale e quindi la managerialità del diretto­re. Anche qui gli elementi che si possono prende­re in considerazione sono diversi: dalle capacità di differenziazione organizzativa mostrate dai diretto­ri generali attraverso gli atti aziendali, al rinnovo o meno degli atti stessi in occasione dell’insediamen­to di un nuovo direttore generale. Un efficace punto di osservazione riguarda tuttavia il modo in cui la ri­serva al direttore generale di tutti i poteri di gestio­ne è stata intesa nell’articolazione delle competen­ze gestionali all’interno dell’azienda⁹.

Dall’esame degli atti aziendali emergono due ten­denze significative non a caso collegate con le im­postazioni regionali sopra viste.

Dove è la regione per prima a non credere nelle po­tenzialità di una effettiva autonomia organizzativa espressa dal management aziendale, non è raro che anche le scelte dell’azienda tendano ad interpreta­re di conseguenza il ruolo del direttore: l’autonomia imprenditoriale non viene intesa come strumento di organizzazione e razionalizzazione dei processi de­cisionali interni, ma come accentramento in capo al direttore di tutti i poteri decisionali relativi alla ge­stione.

Ci si trova così di fronte ad un direttore con pochi margini per fare il manager, che si trova a dirigere un’organizzazione in buona parte definita altrove ed è al vertice non per far funzionare, ma per fare, ge­stendo molto e spesso governando poco.

L’atto aziendale riflette tutto questo, ripetendo la ri­serva al direttore di tutti gli atti di gestione e rimet­tendo la dimensione (variabile) delle competenze ri­conosciute agli altri livelli dirigenziali alle deleghe decise di volta in volta dal direttore negli atti di as­segnazione dell’incarico dirigenziale.

Considerazioni conclusive

Nel panorama nazionale, come sopra considera­to, a prevalere sono le visioni regionali ed azienda­li del rapporto fra autonomia imprenditoriale dell’a­zienda e managerialità del direttore che testimonia­no una diffidenza dei governi della Regione per la prima e una tendenza dei direttori ad esprimere la propria funzione di vertice nella gestione, piuttosto che nell’organizzazione.

Una autonomia negata e una managerialità non pie­namente interpretata, dunque.

Naturalmente si tratta di tendenze strettamente collegate. Le Regioni che non investono nell’auto­nomia aziendale producono direttori che non espri­mono il loro ruolo direttivo nell’organizzazione, ma nel rapporto con il resto della dirigenza aziendale attraverso un forte accentramento della potestà decisionale. Si delinea in questo modo una figura di manager diversa da quella immaginata dal legisla­tore e sottoposta a straordinarie pressioni che in­cidono sulla funzionalità del sistema e sulla tenu­ta della distinzione fra indirizzo politico regionale e gestione aziendale¹⁰.

I tentativi di alcuni legislatori regionali di coinvolge­re i direttori nelle dinamiche dello spoils system so­no significativi¹¹. Se il direttore non è concepito co­me l’interprete di una autonomia alla quale la regio­ne crede e sulla quale investe, ma finisce per esse­re un super-gestore con tutte le competenze, è ine­vitabile che la “cattiva” politica si adoperi per con­tinuare attraverso di esso ad incidere sulla minuta gestione della sanità.

Non è un caso che il legislatore nazionale abbia sentito l’esigenza di intervenire di nuovo sul fron­te delle modalità di scelta del direttore generale, attraverso la riformulazione dell’articolo 3-bis del d.lgs. 502 e la previsione di una selezione per l’ac­cesso all’elenco degli idonei nominabili. Nella re lazione illustrativa al provvedimento che introdu­ce tale novità, il d.l. 158 del 2012, viene chiarito co­me questa voglia essere una risposta al fatto che “una quota rilevante dell’inefficienza organizzati­va che ha caratterizzato la conduzione del Servizio sanitario in molte realtà regionali trova una delle sue cause proprio nelle distorsioni che hanno ca­ratterizzato la selezione e la scelta… dei diretto­ri generali”.

Naturalmente è da accogliere con favore la deci­sione di investire su una garanzia di qualità profes­sionale degli aspiranti all’incarico di direttore, ma probabilmente la soluzione delle distorsioni non sta tanto e non sta solo nel limitare il potere regiona­le nella scelta del direttore generale delle aziende sanitarie, quanto piuttosto su un investimento rea­le nella capacità di un manager pubblico di qualità di governare un sistema complesso facendo scelte che ne massimizzino le potenzialità, ne migliorino le prestazioni e ne rendano al tempo stesso sostenibi­li i costi. Tutto questo non è possibile se non si cre­de e non si investe innanzi tutto sull’autonomia del­le aziende come strumento di governo virtuoso del­la sanità pubblica.

Alessandra Pioggia
Professore ordinario di Diritto amministrativo presso l’Uni­versità degli Studi di Perugia.
Insegna Diritto sanitario e dei servizi sociali e Management Pubblico.

_________________
(1) I lavori che si occupano di dirigenza nella prospettiva del ruolo di quest’ultima nella trasformazione dell’amministrazione pubblica sono diversi, fra questi possono richiamarsi ricordarsi F. Merloni, Dirigenza pubblica e amministrazione imparziale, Bologna, 2006;
P. ceRbo, Potere organizzativo e modello imprenditoriale nella pubblica amministrazione, Padova, 2007; M. sgRoi, Dalla contrattualizzazione dell’impiego all’organizzazione privatistica dei pubblici uffici, Torino, 2006; M. Cresti, Efficienza e garanzie nell’evoluzione dell’organizzazione statale, Milano, 2006; G. D’alessio, La disciplina della dirigenza pubblica: profili critici ed ipotesi di revisione del quadro normativo, in Lav. Pubbl. Amm., 2006, p. 549.
(2) Per un inquadramento complessivo della riforma del sistema sanitario sotto il profilo dell’aziendalizzazione si vedano F.a. Roversi Monaco, (a cura di), Il nuovo Servizio Sanitario Nazionale, Rimini, 2000; R. Balduzzi, G. Di Gaspare (a cura di), L’aziendalizzazione nel d.lgs. 229/99, Milano, 2001; G. cilioNe, Diritto sanitario, Rimini, 2003, passim, spec. pp. 149 ss.; E. Jorio, Diritto sanitario, Milano, 2005, pp. 149 ss.; G. Fiorentini, I servizi sanitari in Italia 2003, Bologna, 2003, passim, spec. pp. 142 ss.; R. Ferrara, L’ordinamento della sanità, Torino, 2007; A. Pioggia, M. Dugato, g. Racca, S. Civitarese Matteucci (a cura di), Oltre l’aziendalizzazione del servizio sanitario. Un primo bilancio, Roma, Franco Angeli, 2007.
(3) A. pioggia, La managerialità nell’azione amministrativa, in F. Merloni, R. segatori, A. Pioggia, L’amministrazione sta cambiando?, Milano, Giuffrè, 2007, pp. 117 ss.; P. Cerbo, Potere organizzativo e modello imprenditoriale nella pubblica amministrazione, cit., passim, spec. pp. 201 ss.
(4) G. Sciullo, Ruolo e responsabilità della dirigenza nel Servizio sanitario nazionale, in San. Pubbl., 1995, p. 837; E. Jorio, F. Jorio, Il direttore generale delle aziende della salute, in Rass. Dir. farm., 2000.
(5) C.E. Gallo, Natura e funzione dell’atto aziendale nell’organizzazione delle aziende sanitarie locali, in Pol. San., 2001, p. 25; G. cilio-Ne, M.G. Cavallari (a cura di), L’atto aziendale di organizzazione e fun¬zionamento delle aziende sanitarie, Bologna, Spisa, 2002; L. Viappiani, L’aziendalizzazione sanitaria e il ruolo dell’atto aziendale, in San. Pubbl. Priv., 2008, pp. 52 ss.
(6) In questo senso l’art. 3, comma 6 del d.lgs. 502 del 1992 nella versione vigente.
(7) Per un’analisi del rapporto fra vincoli regionali e autonomia aziendale si veda B. Ponti, L’atto aziendale e i vincoli regionali all’autonomia imprenditoriale delle ASL/AO: la differenziazione organizzativa come test del processo di aziendalizzazione, in A. Pioggia, M. Dugato, G. Racca, S. Civitarese Matteucci (a cura di), Oltre l’aziendalizzazione del servizio sanitario. Un primo bilancio, cit., p. 49.
(8) Su cui si veda, più ampiamente, A. Pioggia, Razionalizzazione organizzativa in sanità: quali modelli, in C. Bottari, F. Foglietta, L. Vandelli (a cura di), Welfare e servizio sanitario: quali strategie per superare la crisi, Rimini, Maggioli, 2013, p. 61; ma anche S. aNtoNiazzi, Governance territoriale e nuovi modelli di organizzazione sanitaria, in P. Bilancia (a cura di), Modelli innovativi di gover-nance territoriale, Milano, Giuffrè, 2011, p. 298; R. balduzzi (a cura di), Trent’anni di Servizio Sanitario Nazionale, Bologna, Il Mulino, 2009; C. Marzuoli, Uniformità e differenziazione: modelli di organizzazione sanitaria a confronto, in Catelani – G. Cerrina Feroni –
M.C. Grisolia (a cura di), Diritto alla salute tra uniformità e differenziazione. Modelli di organizzazione sanitaria a confronto, Torino, Giappichelli, 2011.
(9) Per una analisi più dettagliata di tali aspetti si veda A. Pioggia, Direzione e dirigenza nelle aziende sanitarie. Una analisi della distribuzione del potere decisionale alla luce degli atti aziendali, in San. Pubbl. Priv., 2008, p. 5.
(10) F. Merloni, Gli incarichi dirigenziali nelle ASL fra fiduciarie¬tà politica e competenze professionali, in A. Pioggia, M. Dugato, G. Racca, S. Civitarese Matteucci (a cura di), Oltre l’aziendalizzazione del servizio sanitario. Un primo bilancio, cit., p. 100.
(11) Si veda, ad esempio, il caso deciso da Corte costituzionale 23 marzo 2007, n. 104.